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参加代表者氏名※
参加代表者氏名ふりがな※
参加代表者メールアドレス※
参加代表者ご年齢※ 歳
購入座席 例:7列11～15番※
電話番号
（つながりやすい番号/半角）※
同伴者①氏名
同伴者①ご年齢 歳
同伴者②氏名
同伴者②ご年齢 歳
同伴者③氏名
同伴者③ご年齢 歳
同伴者④氏名
同伴者④ご年齢 歳
【留意事項】
◆「※」のついた項目は必須項目です。
◆ご記入いただく個人情報は公益財団法人立川市地域文化振興財団が責任を持って管理します。
◆いただいた個人情報は当財団からのご案内送付などに利用させていただく場合がありますのでご了承下さい。
◆チケット購入済のお客様で、6歳以上の方が対象となります。
◆当日12:25までには、受付（2階大ホール入口）を済ませてください
◆フォーム入力後に［送信］ボタンをクリックした際、送信に少し時間がかかる場合がありますが続けてクリックしないでください。(送信が終わると完了画面が表示されます)
◆受信を確認させていただいたことの返信メールはございません。